保険適用される？されない？基準で異なる小児歯科の治療

ここでは、小児歯科でよく行われる主な治療を取り上げて、具体的な違いをご紹介していきます。子どもにどのような治療を受けさせるのかを検討する際にも、事前に軽くでも知識を身につけておきましょう。

1.「保険診療」と「自費診療」はどう違う？

実際に支払う額が大きく変わる

健康保険が適用される保険診療と、すべて自費扱いになる自費診療になるかは、治療法や用いる材料などによって決められています。
保険診療の場合、原則として治療にかかった医療費の3割を自己負担するだけなので支払額は少なくすみます。まったく同じ治療法であれば、どの歯医者さんでも費用が変わらないのも保険診療の特徴です。

一方、自費診療では歯医者さんによって料金設定が異なります。全額支払うので、どうしても負担は大きくなるでしょう。

保険診療となる基準

原則として、病気の治療と認められる場合に限って保険が適用されます。つまり、予防処置や健康診断などは対象外というわけです。
治療のなかに保険が適用されないものが含まれていると、本来ならば保険適用の治療も自己負担となるので注意しましょう。ただし、定められた条件次第では「保険外併用療養費」の対象とみなされ、保険適用される治療に関しては通常通り扱われます。

歯医者さんでは、次の治療が「保険外併用療養費」の対象とされています。

・前歯に金合金などの材料を使う場合
・フレームが金属でできている金属床の総入れ歯
・子どもの虫歯治療をしたあとに続けて行われる管理

自費診療となる基準

治療に高度な技術が必要となる場合や高価な材料を使う場合には、保険が適用されません。病気の治療ではなく、見た目を美しくする目的の場合も同様です。自費診療では医療費は全額を自己負担しなければなりません。保険診療の場合と比べると、数倍から10倍以上も支払額が高くなるでしょう。

2.保険適用される小児歯科の治療例

虫歯を予防するための「シーラント」

奥歯の噛み合わせ部分にある溝にシーラント（薄いプラスチック）をつめて虫歯を予防する方法です。虫歯になりやすい部分である溝を埋めることで、汚れが溜まりにくくなり、虫歯予防に有効なのです。

ただし、シーラントで保険が適用されるのは6歳～12歳の子どもで、初期の虫歯があると診断された乳歯か、生えたての永久歯に限ります。13歳以上の子どもや、健康な歯に対する虫歯予防目的では保険適用外です。

歯を固定する「クラウンループ」

なんらかの理由で乳歯を抜いた場合、後ろの歯が前のほうに移動してきてしまう場合があります。すると、もともと生えるはずだった永久歯のスペースが足りなくなって歯並びが悪くなる可能性が高くなります。そのような事態を防ぐために、奥歯が動かないように特別な装置を用いる保隙（ほげき）という処置を行います。歯の状態により適切な装置は異なりますが、クラウンループやバンドループという装置に関しては保険を適用できます。

以前は自費診療だったのですが、平成26年4月の社会保険診療報酬改定で新たに保険適用と認められました。ただし、クラウンループやバンドループ以外の処置がふさわしいと歯医者さんが判断すれば、保険は適用されないので注意しましょう。

外傷で失った歯に対する「小児義歯」

子ども用の入れ歯も以前は自費診療でしたが、クラウンループと同じく平成26年4月より、外傷で乳歯を失ったケースに限り保険を適用できるようになりました。ただし、虫歯で歯を失ってしまった場合は対象外となります。

3.条件次第で保険適用となる小児歯科の治療例

虫歯をできにくくする「フッ素塗布」

歯の質を強くする働きが認められているフッ素を歯に塗ると、虫歯の予防に役立ちます。特に乳歯や生えたばかりの永久歯はまだ歯が弱いので、フッ素塗布が有効とされているのです。
13歳未満で虫歯予防の指導を継続的に受けていながら虫歯がたくさんある子どもは、保険を適用してフッ素塗布を受けることが可能です。
具体的には0歳～4歳までで乳歯が1歯以上、5歳～7歳で乳歯が3歯以上および永久歯が1歯以上、8歳～10歳で永久歯が2歯以上、11歳～12歳で永久歯が3歯以上虫歯であるお子さんに限られます。

虫歯を削った部分につめる「インレー」

虫歯を削った部分につめるのが、インレーです。
インレーの素材にはいくつか種類がありますが、保険を適用できる素材は「メタル」「コンポジットレジン」「グラスアイオノマー」となります。

歯にかぶせる「クラウン」

虫歯治療をした歯に人口の歯をかぶせるのがクラウン（冠）です。これも素材によって保険適用や自費診療かが分けられています。
保険が適用されるのは、銀歯や硬質レジンジャケット冠（白色だが変色しやすい）、レジン前装冠（前部分が白く裏側が銀色）などで、自然な歯の色に近く変色しにくいセラミックスは自費診療となります。

歯並びを整える「歯列矯正」

矯正器具などを使って歯並びを整える歯列矯正は基本的に自費診療です。ただし・厚生労働省が定めている先天異常の病気と変形症に対する外科的な矯正治療は保険が適用されます。
対象となる先天異常の病気は以下の通りです。

・唇顎口蓋裂
・ダウン症候群
・筋ジストロフィー
・軟骨形成不全症
・ゴールデンハー症候群（鰓弓異常症を含む）
・鎖骨・頭蓋骨異形成
・クルーゾン症候群
・トリチャーコリンズ症候群
・ピエールロバン症候群
・ラッセルシルバー症候群
・ターナー症候群
・ベックウィズ
・ヴィードマン症候群
・尖頭合指症
・ロンベルグ症候群
・先天性ミオパチー
・顔面半側肥大症
・エリス・ヴァン
・クレベルド症候群
・外胚葉異形成症
・神経線維腫症
・基底細胞母斑症候群
・ヌーナン症候群
・マルファン症候群
・プラダーウィリー症候群
・顔面裂・大理石骨病
・色素失調症
・口―顔―指症候群
・メービウス症候群
・カブキ症候群
・クリッペル・トレノーネイ
・ウェーバー症候群
・ウィリアムズ症候群
・ビンダー症候群
・スティックラー症候群

人工歯をはめ込む「ブリッジ」

抜けた歯の隣にある歯を削って土台を作ったところに人口の歯をはめ込むブリッジ治療では、奥歯に対しては金属の被せもののみ、前歯に対しては白いプラスチックの被せものも保険適用の対象となります。白く変色しにくいオールセラミックや金属フレームにセラミックを貼りつけたメタルボンドは自費診療です。
ブリッジの場合は素材以外にも、残っている歯の数や場所のパターンによって保険適用の判断が異なるので注意しましょう。自己判断が難しいので、歯医者さんに詳細を確認することをおすすめします。

4.歯の保険治療で知っておきたいこと

保険診療と自費診療のどちらを選ぶべきか

保険診療の自費診療のどちらにもメリット、デメリットがあるので、どちらがよいかは一概にはいえません。費用だけに捉われずに、治療内容や見た目の問題、耐久性、手入れの仕方などを十分に確認して、納得をしたうえで治療法を選びましょう。
特に自費診療は高額になるので、その場で決断しなくてもかまいません。

同じ治療法でも料金が異なることを理解する

治療法は同じでも、用いる素材などによって保険が適用されずに、高額な支払いが発生することがあります。歯の治療はお子さんごとに細かな違いがあり、保険が適用されるかどうかを事前に判断するのは難しいものがあります。治療前にしっかりと歯医者さんに確認してください。

保険診療の対象は改定されることがある

保険適用の対象となる治療は、ときどき見直されて変更される可能性があります。最近では、平成26年4月の社会保険診療報酬改定により「乳歯の保隙装置」と「外傷による乳歯の欠損に対する小児義歯」に保険の適用が認められました。以前の知識に頼らず、治療の都度、歯医者さんにしっかりと保険適用の有無を聞くようにしましょう。

5.まとめ

子どもの歯の治療や予防では、条件によって保険が適用されるかどうかが細かく定められています。支払う金額が大幅に異なるので、歯医者さんに行く前にある程度の知識は頭に入れておいたほうがよいでしょう。ただし、お子さんの歯の状態などによって、保険適用のはずが自費診療になる可能性があることも覚えておきましょう。
治療法を選択する際に迷う場合も多いと思いますが、不明なことは歯医者さんにしっかりと確認して、よりお子さんのためになる治療法を選んでくださいね。